Вопросы диагностики

Сахарный диабет в целом ряде случаев никак не дает о себе знать до поры до времени. В очень многих слу­чаях инсулинонезависимый сахарный диабет обнару­живают у больных старше 40 лет, хотя он может пора­жать и молодых людей (кстати, по данным ВОЗ за последнее время заболеваемость им среди подростков значительно увеличилась). Поскольку инсулинонезави­симый сахарный диабет развивается медленно, посте­пенно, его классические симптомы, обусловленные ги­пергликемией и дефицитом инсулина, проявляются поздно и могут сочетаться с симптомами осложнений сахарного диабета.

Достоверными факторами риска на сегодняшний день считаются диабетическая наследственность, ожирение, отмеченные когда-либо в прошлом нарушения толерант­ности к глюкозе, а также наличие у женщин во время беременности глюкозы в моче, и др.

 При первом обращении к врачу у больного обычно имеются классические симптомы сахарного диабета.

Нередко также отмечаются снижение остроты зрения, артериальная гипертония, симптомы ишемичес-кой болезни сердца и неврологические симптомы. Не­которые больные замечают, что после высыхания ка­пель мочи на белье или обуви остаются белые пятна.

Многие больные обращаются к врачу по поводу зуда, фурункулов, грибковых инфекций, болей в ногах, импо­тенции. При детальном клиническом обследовании вы­являют сахарный диабет. Иногда же симптомы отсут­ствуют, как таковые и диагноз диабета устанавливают при случайном исследовании мочи (глюкозурия) или крови (гипергликемия натощак). Достаточно часто так­же впервые выявляют наличие инсулиноненависимого сахарного диабета у больных с инфарктом миокарда или инсультом. В некоторых случаях первым проявлением сахарного диабета может стать гипергликемическая кома.

Следует отметить, что у 80-85% больных имеется ожирение. Нарастание веса часто предшествует клини­ческому проявлению сахарного диабета, а потеря веса обычно сопровождается улучшением состояния. При юношеском сахарном диабете ожирения обычно нет, любые симптомы выражены слабо, осложнения отсут­ствуют. Иногда диабет определяют, обращаясь к окули­сту при осмотре глазного дна.

Теперь о клинических симптомах, которые принято считать классическими для сахарного диабета. Суще­ствует целый комплекс таких симптомов, характерных для сахарного диабета обоих типов. Выраженность при­знаков зависит от степени снижения секреции инсули­на, длительности заболевания и индивидуальных осо­бенностей больного:

          Итак, клиническими симптомами сахарного диабета принято считать:

■ частое мочеиспускание и чувство неутолимой жаж­ды, приводящие к обезвоживанию организма;

■ высокий уровень сахара в крови;

■ ощущение постоянной слабости или усталости;

■ неясность зрения («белая пелена» перед глазами) и другие нарушение зрения;

■ онемение и покалывание в конечностях; в отдельных случаях судороги икроножных мышц;

■ ощущение тяжести в ногах;

■ головокружение;

■ медленное излечивание инфекционных заболеваний;

■ плохое заживление ран;

■ быстрая утомляемость;

■ иногда — быстрая потеря веса, зачастую несмотря на постоянное чувство голода, а также снижение либидо. В начальной стадии сахарного диабета типа I более характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы обезвоживания организма. Та­кие больные нуждаются в срочном назначении препа­ратов инсулина. Без соответственного лечения нару­шение всех видов обмена веществ может привести к угрожающему жизни состоянию — диабетической коме. Причиной этого служит недостаток в крови ин­сулина, затруднение проникновения глюкозы внутрь клетки и, следовательно, дефицит энергии. Организм начинает использовать запасы энергии, находящиеся в жировых депо. Так как этот процесс происходит слишком интенсивно, то значительное количество «жира» выходит в кровь. Часть его, проходя через печень, превращается в кетоновые тела, которые по­падают в кровь и оказывают токсическое действие на организм. Развивается тяжелое состояние, требующее незамедлительного лечения.

          Организм постоянно стремится поддерживать уровень сахара крови в пределах нормального диапазона. Когда механизмы регуляции уровня сахара в крови нарушены, проявится это может, как было показано выше, далеко не сразу, даже уже при наличии развившегося диабета или гипогликемии.         Поэтому, если у вас есть любой по­вод думать о том, что ваш углеводный обмен нарушен, чрезвычайно важно как можно более ранее обращение к врачу с целью установления правильного диагноза. Стан­дартные методы диагностики диабета и гипогликемии связаны с измерением уровня глюкозы в крови и опреде­ление сахара в моче (в норме сахар в моче отсутствует). То есть для того, чтобы установить диагноз «сахарный диабет», необходимо определить два показателя: уровень содержания сахара в крови и уровень содержания саха­ра в моче. Повышение уровня сахара в крови натощак более 6,6 ммоль/л практически свидетельствует о разви­тии сахарного диабета, что показано в таблице 1.

          Если в норме сахар в моче не определяется, то при уровне сахара в крови более 8,8-9,9 ммоль/л почечный фильтр начинает пропускать сахар, и с мочой выводит­ся более или менее значительное количество глюкозы. Ее наличие в моче можно определить с помощью специ­альных тест-полосок.

          Необходимо также проведение следующего теста.

■ Натощак определить уровень сахара в крови.

■ Выпить 75 г виноградного сахара, разведенного в 300 мл кипяченной воды.

■ Спустя 60 мин определить уровень сахара в крови.

■ Спустя 120 мин определить уровень сахара в крови. Если при измерении через 2 ч показатель выше, чем 11,1 ммоль/л, то такой результат однозначно подтверж­дает наличие сахарного диабета.

В основе диагноза лежат:

1) наличие классических симптомов диабета и гипер­гликемии;

2) повышение уровня глюкозы натощак (при неодно­кратном определении) не менее чем 6,7 ммоль/л либо

3) гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, но при вы­сокой гликемии в течение суток либо на фоне проведе­ния глюкозотолерантного теста (более 11,1 ммоль/л).

          У здоровых людей с нормальной толерантностью к глю­козе гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л, между 30 и 90-й минутой теста — менее 11,1 ммоль/л, а через 120 мин после приема глюкозы гликемия меньше 7,8 ммоль/л. Нарушение толерантности к глюкозе фиксируется, если гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, между 30 и 90-й минутой соответствует или меньше 11,1 ммоль/л и через 2 ч колеблется между 7,8 и 11,1 ммоль/л.

          Для пациента с типичными признаками диабета (см. вы­ше: жажда, частое мочеиспускание и т. д.) достаточно данных одного анализа, если уровень сахара превыша­ет 7 ммоль/л натощак или 10-11 ммоль/л в течение дня (более низкая величина характерна для венозной крови, более высокие значения — для капиллярной крови, взятой из пальца). Если нет типичных призна­ков диабета, нужно проверить величину гликемии по двум анализам, взятым в разные дни.

          После того, как диабет выявлен, проводится диффе­ренциальный диагноз с отдельными видами патологии, также связанными с нарушениями углеводного обмена.

■ Несахарный диабет. Характерны жажда и полиурия. Это болезнь недостатка адренокортикотропного гор­мона, вырабатываемого гипоталамусом. Функции его — резервация жидкости в организме. При сахар­ном диабете мочи много и плотность ее высокая. При несахарном диабете удельный вес мочи менее 1005.

■ Почечная глюкозурия связана со снижением порога для глюкозы. Она умеренная и непостоянная.

■ Глюкозурия беременных. Глюкоза в моче при нор­мальном уровне в крови. Натощак низкий уровень глюкозы в крови, но в моче есть глюкоза (следовательно, низкий порог).

           Выделяют также диабет беременных, развитие кото­рого связано с тем, что плацента вырабатывает мно­го антиинсулярных гормонов.

          В любом случае оценка клинических симптомов, те­стов и анализов должна проводиться квалифицирован­ным специалистом. В частности, у лиц с подозрением на наличие инсулинонезависимого сахарного диабета нередко выявляют нарушение толерантности к глюко­зе. У 20-50% лиц с нарушением толерантности к глю­козе в течение 10 лет клинически проявляется сахар­ный диабет. Таким образом, нарушение толерантности к глюкозе — существенный фактор риска инсулиноне­зависимого сахарного диабета. Комитет экспертов ВОЗ предложил в 1999 г. новые диагностические критерии сахарного диабета. та и других нарушений углеводного обмена.

          В соответствии с указанными рекомендациями ВОЗ диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы в плазме крови натощак:

■ нормальное содержание глюкозы в плазме крови на­тощак составляет до 6,1 ммоль/л;

■ содержание глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 ммоль/л до 7,0 ммоль/л определяется, как нару­шенная гликемия натощак;

■ уровень гликемии в плазме крови натощак выше 7,0 ммоль/л расценивается как предварительный диаг­ноз сахарного диабета, который должен быть подтвер­жден повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.

Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999)

          В случае проведения перорального глюкозотоле-рантного теста отправными являются следующие по­казатели:

■ нормальная толерантность к глюкозе характеризует­ся содержанием гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль/л;

■ повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 7,8 ммоль/л, но ниже 11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;

■ содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л свиде­тельствует о предварительном диагнозе сахарного ди­абета, который должен быть подтвержден последую­щими исследованиями, как указано выше.

          Таким образом, диагноз сахарного диабета может быть поставлен при повышении уровня глюкозы в плазме крови натощак > 7,0 ммоль/л и в капиллярной крови — > 6,1 ммоль/л.

Примечание. Указанные рекомендации ВОЗ приве­дены по источнику: Саланс Л. Эндокринология. М.: Практика, 1999.

          Если вернуться к клинической важности теста на на­рушение толерантности к глюкозе, то речь уже идет о состоянии, когда организм человека не способен перера­ботать все количество сахара, которое потребляет, пусть это еще и не диабет, симптомы отсутствуют, а состояние диагностируется только лабораторным методом.

Но сахарный диабет — это чрезвычайно серьезное заболевание, к которому нужно и относиться соответству­ющим образом. Современные методы лечения, несом­ненно, способны помочь многим диабетикам вести во всех отношениях полноценную жизнь, предотвратить развитие осложнений и т. д. Но хотя диагноз диабета больше не звучит столь страшным приговором, как это было раньше, но он связан с неизбежными ограничениями в ежедневной жизни (например, необходимость соблюдать диету). Сохраняется и повышенный риск — как в плане осложнения течения уже имевшихся прежде хронических заболеваний, так и развития новых, сопутствующих сахарному диабету, осложнений, нередко весьма тяжелых. Важно понять, что как можно более раннее установление диагноза сахарного диабета значи­тельно снижает вероятность развития этих нежелатель­ных последствий, так как позволяет раньше начать комплексное, всестороннее лечение всеми средствами, имеющимися на сегодняшний день в арсенале медицины для борьбы с диабетом.