Стандартные схемы инсулинотерапии

Стандартные схемы инсулинотерапии

Для лечения сахарного диабета используются следующие схемы инсулинотерапии.

1-я схема. Утром и вечером, с интервалом в 12 ч, делают инъекции инсулина средней продолжительности действия. Перед завтраком, обедом и ужином — инъекции короткодействующего инсулина. Причем 2/3 дозы как пролонгированного, так и быстродействующего ин-сулинов вводят в первой половине дня. Принятое соотношение пролонгированного и простого препаратов — 1:1, то есть пополам. Иногда пролонгированный инсу­лин может составить примерно 2/3, а простой — 1/3 от суточной дозы инсулина.

2-я схема. в общем повторяет первую, но с той лишь разницей, что инъекция короткодействующего инсули­на перед обедом отсутствует. Это объясняется тем, что иногда потребность в инсулине в обеденное время вполне удовлетворяется за счет пика максимальной актив­ности пролонгированного инсулина, введенного утром. Если же эта схема не срабатывает, то пропускать введе­ние простого инсулина перед обедом нельзя. Здесь важ­но сделать правильный выбор между нормальными показателями сахара в крови и не вполне удобным графи­ком инъекций.

3-я схема: одна вечерняя инъекция инсулина дли­тельного действия типа Ультратард и 3 инъекции про­стого инсулина перед завтраком, обедом и ужином.

Некоторые больные сахарным диабетом второго типа, которые лечатся сахароснижающими таблетками, нуждаются в небольших дозах инсулина. В этом случае врач может перевести их на комбинированную сахароснижающую терапию: утром перед завтраком пролонгированный инсулин или пролонгированный в со­четании с простым, вечером — сахароснижающие таблетки. Если потребность в инсулине у больных диабетом второго типа высока, то режим инсулинотерапии, а также доза препарата подбираются так же, как и при диабете первого типа. Таблетки при этом могут быть от­менены полностью.

При угрожающих жизни состояниях (кетоацидоз, кома) больного, независимо от типа диабета, переводят на внутривенное введение быстродействующего инсулина на период кризиса.

Многократные инъекции только простого инсулина применяют при выраженном обострении хронических заболеваний, травмах, операциях, гнойничковых поражениях кожи.

Инсулинозависимый сахарный диабет (тип I)

Данный тип диабета развивается вследствие сниже­ния чувствительности тканей к инсулину и относитель­ного дефицита инсулина (он вырабатывается, но его количества недостаточно для преодоления инсулиноре-зистентности). Заместительная терапия инсулином вслед­ствие вышесказанного должна проводиться постоянно.

При традиционной инсулинотерапии инсулин вводит за 0,5 ч до еды перед завтраком и ужином (интерва­лы между этими приемами пищи должны составлять около 12 ч), причем до 60-70% суточной дозы вводится утром, а 30-40% — вечером.

Эффективность лечения пролонгированными препара­тами повышается, когда одновременно вводится простой инсулин, который предотвращает значительное повыше­ние гликемии после завтрака и ужина. У ряда больных наиболее эффективен режим трехкратного введения инсулина в течение суток: инсулин среднего действия назначается с инсулином короткого действия утром перед завтраком, а перед ужином (в 18-19 ч) вводится инсулин короткого действия, и лишь на ночь (в 22-23 ч) перед сном вводится второй раз в сутки инсулин среднего дей­ствия. Основной недостаток традиционной инсулиноте­рапии состоит в необходимости строгого соблюдения ста­бильного режима питания и физической активности.

Интенсивная инсулинотерапия заключается в том, что с помощью утренней и вечерней инъекций инсулина среднего действия создается определенный фоновый уровень инсулина между приемами пищи и в ночные часы, а за 30 мин перед основными приемами пищи (3-4 раза в день) вводится адекватная предстоящей пищевой нагрузке доза простого инсулина. На фоне режима интенсивной инсулинотерапии, в отличие от традици­онного, суточная доза пролонгированного инсулина оказывается существенно меньше, а простого — больше.

Осложнения инсулинотерапии проявляются в виде ги-погликемических реакций и иммунной инсулинорезис-тентности (с потребностью в инсулине более 200 ед/сут), иногда аллергии, кожных реакций в местах инъекций.

Инсулинонезависимый сахарный диабет (тип II)

Как уже говорилось, лечение сахарного диабета вто­рого типа заключается в основном в соблюдении строгой оптимальной диеты и в подборе по возможности расширенного объема физической активности. Когда такое лечение не помогает, назначаются таблетирован-ные сахароснижающие средства, сульфаниламиды или бигуаниды, а в случае их неэффективности — комбинация сульфаниламидов с бигуанидами или сочетание их с инсулином. При полном истощении остаточной секре­ции инсулина переходят на монотерапию инсулином.

Строгое соблюдение диеты (особенно при ожирении) и повышение физической активности больного могут значительно снизить потребность в сахароснижающих препаратах.

Сульфаниламиды (препараты сульфанилмочевины) стимулируют секрецию инсулина. Все препараты сульфаниламидов быстро всасываются, и поэтому их можно принимать во время еды. Приведем краткую характеристику наиболее распространенных сульфаниламидов.

Толбутамид (синонимы: бутамид, орабет), таблетки по 0,25 и 0,5 г — наименее активный среди сульфани­ламидов и обладает самой короткой продолжительнос­тью действия — 6-10 ч, поэтому назначается 2-3 раза в день. Хотя это один из первых препаратов сульфанил­мочевины, но он до сих пор применяется достаточно широко, так как имеет мало побочных эффектов.

Хлорпропамид (синоним: диабенез), таблетки по 0,1 и 0,25 г — имеет наибольшую продолжительность дей­ствия —более 24 ч, и принимается 1 раз в день утром. Его прием сопровождается наибольшей частотой побоч­ных эффектов (гипогликемия, гипонатриемия). Рекомен­дуется избегать его назначения.

Глибенкламид (синонимы: манинил, бетаназ, даонил, эуглюкон), таблетки по 5 мг — один из наиболее часто используемых сульфаниламидов. Назначается, как пра­вило, 2 раза в день, утром и вечером.

Глипизид (синонимы: диабенез, минидиаб), таблет­ки по 5 мг. Препарат в 100 раз активнее толбутамида, длительность действия достигает 10 ч, и потому он на­значается 2 раза в день.

Гликлазид (синонимы диабетон, предиан), таблетки по 80 мг. Обычно назначают 2 раза в день, но часто эф­фективен и при приеме 1 раз в день.

Гликвидон (синоним: глюренорм), таблетки по 30 и 60 мг. Препарат метаболизируется печенью полностью до неактивной формы, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Его прием практически не сопровождается гипогликемией, и поэтому он особенно показан пожилым больным.

> Тяжелые гипогликемии встречаются довольно редко при лечении сульфаниламидами. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с почеч­ной недостаточностью или на фоне острого сопутствую­щего заболевания, когда резко снижается аппетит и количество получаемой пищи.

У пожилых людей гипогликемия может проявлять в основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее распознавание. В свя­зи с этим не рекомендуется назначать длительно действующие сульфаниламиды пожилым больным.

Очень редко в первые недели лечения развиваются осложнения: диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения. Прием алкоголя может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды. Резерпин, клонидин и кардионеселек-тивные бета-блокаторы также способствуют развитию гипогликемии, подавляя в организме механизмы инсу-линовой регуляции, и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии. Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды, симпатомиметики и никотиновая кислота.

Бигуаниды являются производными гуанидина и усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Противопоказаны у больных с пониженной функцией почек (при повышенном уровне креатинина сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной недостаточностью.

Из этой группы препаратов сегодня только метформин (синоним: глюкофаг, диформин) используется в клинической практике. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует гиперинсулинемии, то его при­менение наиболее оправдано при инсулинонезависимом диабете у болных с ожирением, облегчая таким боль­ным соблюдение диеты путем снижения аппетита и способствуя, тем самым, снижению массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен. Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5-3 ч и потому он назначается 2-3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с минимальных доз — 0,25-0,5 г утром, чтобы предотвратить развитие побоч­ных реакций в виде диспепсических явлений. В даль­нейшем при необходимости дозу можно увеличить до 0,5-0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день. Поддерживающая доза принимается по 0,25-0,5 г 3 раза в день. Лечение бигуанидами необходимо срочно отменить, если у больного остро развивается заболевание по­чек, печени или сердечно-легочная недостаточность, а также при выраженных побочных эффектах.

Если сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает действие инсулина, то они могут дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их взаимодействием, и потому они с успехом комбинируются при лечении сахарного диабе­та второго типа.

Через 10-15 лет лечения сахароснижающими препа­ратами может развиваться вторичная резистентность к ним. Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей веса, развитием гипергликемии натощак, нарастанием сахара в моче. При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается комбинация инсулина и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта комбинированной терапии вы­сока лишь в том случае, когда она назначается на самых ранних этапах развития вторичной резистентности.

Схема комбинированного лечения состоит в том, что лечение сульфаниламидами дополняется небольшими дозами (4-6 ед.) инсулина средней продолжительности действия перед завтраком и доза постепенно повышается с шагом 2-4 ед. каждые 2-4 дня. При этом доза сульфа­ниламида должна быть максимальной и такое лечение может сочетаться с низкокалорийной диетой (1000-1200 ккал/сут). При неэффективности режима однократ­ного введения инсулина он вводится 2 раза в сутки, с контролем глюкозы крови: натощак и в 17.00. Обыч­но необходимая доза инсулина составляет 10-20 ед/сут. Когда потребность в инсулине выше, это свидетельству­ет о полной резистентности к сульфаниламидам, и тог­да назначается монотерапия инсулином, т. е. сульфани­ламидные препараты отменяются.

Монотерапия инсулином при сахарном диабете второ­го типа обязательно назначается при выраженной деком­пенсации обмена, развившейся на фоне лечения сульфа­ниламидами, а также при болевой форме периферичес­кой нейропатии или при диабетической стопе, гангрене. Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной резистентности к сульфанила­мидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами не приводит к оптимальным показателям глюкозы крови в течение 4 недель, а также при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов эндо­генного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза инсулина, назначаемая в комбинации с суль­фаниламидами, оказывается высокой (более 20 ед/сут).

Если диагноз поставлен верно, дозы инсулина подобраны правильно, диета соблюдена, физические нагрузки соразмерны, то подъем или падение уровня содержания сахара в крови не происходит просто так, а всегда имеет конкретную причину.

В случае непонятных колебаний уровня сахара в крови, появления в моче ацетона, при явном ухудшении самочувствия необходимо немедленно обратиться к своему врачу для дополнительного обследования и пересмотра лечения.

Адекватность доз инсулина важна для больного че­ловека любого возраста, но для ребенка особенно. Если доза не соответствует потребности организма, у ребенка возможно отставание в физическом и умственном развитии. Больные сахарным диабетом должны стремить к идеальной компенсации заболевания, когда пока­затели содержания сахара в крови стабильно такие же, как и у здорового человека. Очень важно поступление достаточной дозы инсулина, но не менее важно, чтобы не было ее передозировки. Передозировка инсулина опас­на гипогликемией, то есть снижением уровня содержа­ния сахара в крови ниже нормы. Дозы инсулина долж­ны соответствовать количеству получаемых углеводов и физической нагрузке.

Повторяющиеся гипогликемии отрицательным образом сказываются на деятельности головного мозга, вызывая ухудшение памяти, повышая утомляемость при умственных нагрузках, влияя на восприятие действительности и смену настроений.

Сегодня инсулин существует лишь в инъекциях. Ежедневные уколы делают лечение сахарного диабета болезненным даже при использовании шприц-ручек. Но ученые продолжают работать над получением таблетированных форм препарата, и можно надеяться, что уже в ближайшем будущем появятся таблетки инсулина.