Диабетическая нефропатия

Это очень серьезное осложнение сахарного диабета. Диабетической нефропатией называют специфическое поражение почек при сахарном диабете, когда наблю­дается медленное склерозирование почечной ткани (преимущественно почечных клубочков), что ведет к нару­шению функции почек: фильтрационной, выделитель­ной и других.

Механизмы развития поражения почек при сахар­ном диабете крайне сложны и многообразны. Приведем лишь некоторые. Гипергликемия — основной пусковой фактор. Механизмы токсичного действия ее были уточ­нены еще в конце 1990-х гг. Это:

■ нарушение белков почечных мембран, изменение их структуры и функции;

■ непосредственное токсическое воздействие глюкозы на ткань почек, повышающее проницаемость сосудов;

■ активация окислительных реакций, которые приво­дят к образованию большого количества свободных радикалов, обладающих токсическим воздействием на клетки;

■ значительное повышение содержания жиров в крови;

■ повышенное давление в капиллярах почечных клу­бочков, которое является ведущим гемодинамичес-ким фактором прогрессирования диабетической нефропатии;

■ повышение артериального давления, которое разви­вается вторично вследствие диабетического пораже­ния почек, является основным фактором развития почечной патологии, при этом повреждающее воздействие артериальной гипертензии на почечную ткань во много раз превосходит влияние гипергликемии.

Наиболее ранним признаком развития диабетической нефропатии является микроальбуминурия — т. е. обна­ружение белка в моче от 30 до 300 мг/сутки. Такое не­значительное количество белка не определяется при обычном исследовании мочи и требует специальных методов обследования (тест-полоски «Микральтест» или иммунохимические методы). Стадия микроальбумину­рии является обратимой стадией развития диабетичес­кой нефропатии при своевременно назначенной терапии.

Согласно современной клинической классификации существуют обратимые стадии диабетической нефропа­тии, это: 1) стадия микроальбуминурии и 2) стадия про-теинурии с сохранной фильтрационной функцией по­чек. Стадия хронической почечной недостаточности яв­ляется уже практически необратимой. Поэтому согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциа­ции (1997) и Европейской группы по изучению сахарного диабета (1999) исследование микроальбуминурии входит в перечень обязательных методов обследования больных сахарным диабетом типа I и

Как уже говорилось, первые стадии диабетической нефропатии являются обратимыми, обнаружить их можно при исследовании мочи на белок. Появление же в общем анализе мочи белка в больших, чем допустимо, размерах свидетельствует уже о наличии стадии, кото­рая, к сожалению, необратима. Развивается хроничес­кая почечная недостаточность, которая клинически проявляется снижением выделительной функции почек, отеками, повышением артериального давления и нарастанием в крови уровня креатинина и мочевины.

Для того чтобы предотвратить развитие диабетичес­кой нефропатии или приостановить дальнейшее разви­тие уже имеющегося осложнения, необходимо поддер­живать цифры содержания глюкозы в крови на уровне, максимально приближенном к нормальному. Кроме того, каждый пациент с сахарным диабетом должен не менее 4 раз в год сдавать анализ мочи на определение в ней белка — альбумина.

За истекшие десятилетия существования проблемы диабетической нефропатии был совершен огромный прорыв в понимании природы этого осложнения, механизмов его развития и методов воздействия на эти механизмы, что вселяет определенный оптимизм.

Поражения конечностей

В нижних конечностях в первую очередь поражают­ся мелкие сосуды и нервы, как и в других органах. Клинически поражения конечностей делят на ангиопа-тическую (с преимущественным поражением сосудов), нейропатическую (с преимущественным поражением нервных окончаний) и смешанную формы. К осложне­ниям также относятся длительно незаживающие диабетические язвы, вплоть до гангрены нижних конечностей в отдельных редких случаях. Подобные осложнения развиваются из-за снижения чувствительности кожи к даже относительно значительным травмам и повреждениям. С другой стороны, и мелкие раны либо царапины при сахарном диабете, как правило, легко воспаляются. Кожа у больных тонкая, сухая, легко ранимая. Поэтому маленькая царапина или потертость довольно легко превращаются в большую язву. Этого осложне­ния можно и нужно избежать, соблюдая вполне опреде­ленные правила ухода либо лечения. Ниже изложены основные из них.

■ Никогда нельзя ходить босиком. На пляже и в бас­сейне обувайте купальные тапочки.

■ Холодные ноги лучше согревайте шерстяными нос­ками — не пользуйтесь грелками или электрогрел­ками, не парьте ноги в горячей воде, можно вовремя не почувствовать ожог.

■ При покупке новой обуви обращайте внимание на то, чтобы она не была тесной. Покупать можно толь­ко мягкую обувь, первый раз обувайте ее не более чем на 1 ч, противопоказаны туфли на высоких каб­луках, осмотрите, гладкая ли стелька и не имеет ли форма колодки мест, которыми можно натереть или поранить ногу.

■ Носите носки или чулки из натуральных волокон (хлопок, шерсть), стирайте их ежедневно.

Теперь несколько слов об уходе за ногами. Гигиена ног при сахарном диабете очень важна. Придерживай­тесь следующих рекомендаций:

■ ногти на ногах не стригите острыми ножницами, а опиливайте пилкой по прямой линии, не слишком коротко;

■ мойте ноги ежедневно, теплой водой, но не очень долго — это слишком размягчает кожу. Затем хоро­шо просушите кожу, чистым мягким полотенцем (осо­бенно между пальцами);

■ пользуйтесь увлажняющими кремами с витаминами, но не смазывайте кремом кожу между пальцами, что­бы избежать развития опрелости;

■ для удаления мозолей не пользуйтесь мозольными пластырями или специальными жидкостями, так как они содержат раздражающие вещества, а также ост­рыми предметами — ножницами, бритвами. Исполь­зуйте пемзу;

■ для своевременного обнаружения ранок или потер­тостей необходимо тщательно осматривать ноги еже­дневно. Если вы обнаружили даже небольшое покрас­нение и раздражение, необходимо сразу же обрабо­тать этот участок дезинфицирующим раствором и заклеить бактерицидным пластырем;

■ при случайном ранении рану необходимо очистить раствором 3% перекиси водорода, промыть раство­ром фурациллина и наложить стерильную повязку. При малейшем покраснении или припухлости вокруг раны срочно обратитесь к врачу.

Гимнастика для ног, выполняемая ежедневно, помо­жет вам существенно улучшить кровообращение в ниж­них конечностей. Заниматься ею рекомендуется еже­дневно, хотя бы по 15 мин, лучше в вечерние часы. Ниже приведен примерный комплекс упражнений для ног, ре­комендуемый людям, страдающим сахарным диабетом вообще, и в особенности тем, у кого имеются признаки нарушения кровообращения в нижних конечностях.

■ Сядьте на край стула, спина прямая, не прислоняй­тесь к спинке стула.

■ Сгибайте и разгибайте пальцы стопы.

■ Поднимите носок, пятка должна оставаться на полу. Опустите носок, поднимите и опустите пятку.

■ Поставьте ноги на пятки, носки поднимите, разведи­те носки в стороны, опустите носки на пол, сдвиньте их вместе.

■ Поставьте ноги на носки, поднимите пятки, разведи­те пятки в стороны, опустить пятки на пол, сдвиньте пятки вместе, поставьте на пол.

■ Поднимите колено, выпрямите ногу, вытяните но­сок, опустить ногу на пол (выполняйте упражнение попеременно правой и левой ногой).

■ Вытяните ноги, касаясь пола, поднимите вытянутую ногу, подтяните колено на себя, опустите ногу пят­кой на пол.

■ Сгибайте и разгибайте ноги в голеностопных суставах.

■ Делайте круговые движения стопами.

Каждое из приведенных выше упражнений рекомен­дуется выполнять по 10 раз.

Нельзя не заметить здесь, что механизм развития ос­ложнений при диабете в значительной степени сосуди­стый, а курение пагубно сказывается на сосудах. Всем больным сахарным диабетом и предрасположенным к его развитию необходимо помнить о вреде курения. Никотин вызывает спазм сосудов, тем самым ухудшая и без того нарушенное кровообращение, особенно в нижних конечностях.

Синдром «диабетической стопы»

Так называемая диабетическая стопа остается на се­годняшний день одним из наиболее тяжелых поздних осложнений сахарного диабета. Число ампутаций при данном осложнении остается по-прежнему высоким. Синдром «диабетической стопы» — процесс, который возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов при сахарном диабете в коже и мягких тканях, костях и суставах, создавая условия для появления острых и хронических язв, гнойно-некротических процессов и костно-суставных поражений с деформациями. Основными факторами, которые способствуют поражению стоп при диабете, являются: периферическая нейропатия, деформации стоп с формированием зон высокого давления, периферический атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Клиническая картина характеризуется парестезия-ми, онемением, болью, судорогами. В 75-80% случаев невропатия носит безболевой характер, что диктует не­обходимость проведения тщательного клинико-инструментального неврологического обследования для оценки степени выраженности невропатии. При прогресси­рующей нейропатии развивается слабость мышц стопы, а это приводит к формированию так называемой плоской стопы, формированию типичных нейропатических деформаций: «молоткообразных» и «когтевидных» паль­цев и подошвенному выступанию головок плюсневых костей. Все вышеуказанные изменения указывают на серьезное поражение периферических нервов. При от­сутствии надлежащих мер лечения и профилактики развиваются язвы, асептический некроз костей и суставов. Подобные изменения при серьезной инфекции мо­гут привести к ампутации конечности.

Синдром ограничения подвижности суставов при сахарном диабете проявляется тугоподвижностью прежде всего мелких суставов стопы, реже крупных. Нарушения подвижности суставов способствуют усилению давления на стопу в зонах биомеханических нагрузок. В участках повышения давления формируется мозоль или гиперкератоз, который наиболее часто располагается в области головок плюсневых костей, а также в области 1-го пальца.

Ишемия стопы развивается за счет нейроишемичес-кого и/или ишемического поражения стоп в результате периферического атеросклероза. Типичная клини­ческая картина при этом: зябкость ног, сухость, ис­тончение кожи, которая из-за этого легко травмируется, болевой синдром. Больные с патологией магистраль­ных сосудов и нейроишемическим поражением стоп — чаще всего люди пожилые, с ограниченной физичес­кой активностью. Общая терапия включает применение спазмолитических средств, препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Из физиотерапевтичес­ких процедур средством улучшения микроциркуляции является гипербарическая оксигенация, лазеротерапия. Местная терапия язв предполагает тщательную сана­цию ран, оздоровление кожи вокруг раны, ежеднев­ные перевязки.

Эффективность применения препаратов сосудорасши­ряющего действия связана с улучшением микроциркуляции в нервных волокнах. В качестве симптоматических средств наиболее важны эффективные обезболивающие препараты. Следует отметить, что до настоящего времени не найдено достаточно эффективного средства лечения периферической нейропатии, и самым важным остается достижение стойкой нормализации сахара крови, предупреждающей первичную причину поражения нервов.

Диабетические язвы стоп являются результатом воз­действия комплекса факторов, поэтому их лечение должно быть многофакторным для достижения оптимального результата.

Атеросклероз

При сахарном диабете очень быстро развивается ате­росклероз, и об этом необходимо помнить — так как довольно часто на этом фоне развивается инфаркт мио­карда, который легко пропустить из-за безболевых форм, которые довольно часты вследствие поражения нервных окончаний при сахарном диабете. Поэтому при любых неприятных ощущениях в области сердца следует обратиться к врачу и сделать ЭКГ. Кроме того, необходимо регулярно следить за артериальным давлением.

В заключение нужно обязательно сказать о том, что если вы, страдая сахарным диабетом, начнете неукос­нительно соблюдать все необходимые рекомендации по самоконтролю и нормализации уровня сахара в крови, то даже те осложнения, которые есть, можно если не излечить полностью, то резко приостановить их даль­нейшее развитие.

Нужно помнить о том, что, как показывает клинический опыт, возможен регресс начальных проявлений диабетических осложнений при достижении компенсации углеводного обмена, а их ранняя диагностика с контролем уровня сахара, своевременная терапия являются средством профилактики развития диабетических осложнений.